（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：患者，男，62岁，因3个月前无明显诱因出现腰腹部绞痛且伴肩背部牵涉痛，来我院就诊，诊断为急性胆囊炎，予以经皮肝穿刺胆囊外引流术治疗后，腹痛、牵拉痛好转。病情稳定后，为行胆囊切除手术再次入院，经过排除相关手术禁忌症后，为患者在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后予以头孢唑林钠抗感染、补液治疗。

【基本信息】男、62岁

【疾病类型】胆囊炎、胆囊结石

【治疗医院】中国人民解放军总医院第一附属医院

【就诊时间】2021年10月

【治疗方案】予以胆囊切除术，术后予以头孢呋辛钠抗感染、补液等对症治疗

【治疗周期】住院治疗6天

【治疗效果】患者自述腹痛及牵拉痛较前明显好转，无发烧、寒战、黄染等不适

一、初次面诊

患者，男，62岁，有高血压、糖尿病病史，平素药物控制，血压、血糖控制良好。自述此次入院是因为3个月前无明显诱因出现腰腹部绞痛且伴肩背部牵涉痛，于是来我院检查。完善腹部超声和CT检查结果示胆囊明显增大，被诊断为急性胆囊炎。当时予以抗感染、补液、禁食等对症治疗（具体不详）。经过药物治疗后，腹部疼痛症状并没有得到缓解，于是又到介入科予以经皮肝穿刺胆囊外引流术，这时腹痛及牵拉痛症状才明显较前好转。

目前病情病情已经比较稳定了，今天再次入院主要是想进一步进行胆囊切除手术，以免以后复发。

二、治疗经过

患者入院后，于是我对患者进行了专科检查，可见右侧腹部胆鼻引流管，肝-颈静脉回流征阴性，墨菲氏征(-)。然后完善了胰胆管系统磁共振水成像检查，可见经皮肝穿刺胆道外引流术后，术区可见引流管影。十二指肠降段内侧壁可见囊袋状高信号外突影。结果示经皮肝穿刺胆道外引流术后胆囊炎、十二指肠降段内侧壁息肉。

结合患者症状及相关检查，诊断为胆囊炎，胆囊置管术后、胆囊结石。由于患者保守治疗无效且合并有胆囊结石，于是决定予以胆囊切除术，患者表示同意手术。

因此，在排除相关手术禁忌症后，为患者在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后为避免手术刀口感染，促进患者恢复，予以头孢唑林钠抗感染、补液治疗。

三、治疗效果

经过规范的胆囊切除手术治疗后，患者自述腹痛及牵拉痛较前明显好转，无发烧、寒战、黄染等不适。

住院期间患者精神、饮食及睡眠尚可，大小便未见明显异常。在患者住院第6天时，患者要求出院，综合评估患者的病情后，准予其办理出院。

嘱患者出院后注意休息，避免劳累，避免吃辛辣、油腻性的食物，多吃新鲜水果、蔬菜等，遵医嘱回院复查。

四、注意事项

1、术后24小时内建议禁食，待病情稳定后，再逐渐开始流质饮食到正常饮食过渡。出院后饮食上应注意以清淡、易消化为主，多吃新鲜蔬菜、水果。避免进食辛辣、油腻、生冷的食物，更不要暴饮暴食，抽烟饮酒，以免影响病情恢复。

2、由于患者患有高血压、糖尿病，因此建议患者日常生活中一定要注意血压及血糖的控制。

3、注意多休息，保持心情愉悦，适当活动，使机体有个好的状态，这样更有利于病情恢复。

4、遵医嘱进行复查，若中途出现腹痛、黄疸等情况，应及时到医院就诊。

五、个人感悟

胆囊炎、胆结石目前主要是根据临床症状进行治疗，如果患者症状不明显或无症状，一般建议不治疗或选择保守治疗。但如果患者症状明显，比如出现了腹部压痛、反跳痛及墨菲氏征阳性或经保守治疗无效，则需及时进行手术治疗。

此次就诊的患者就是在3个月前就诊断出急性胆囊炎，经过抗感染、补液、禁食等对症治疗（具体不详）后，症状未得到缓解，今日再次入院予以评估病情并拟定行胆囊切除手术。经过规范的胆囊切除手术治疗后，患者未再出现腹部疼痛不适症状。