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摘要：患者4天前午睡后出现头晕，左侧肢体麻木，以为是中午没睡好导致，所以没有引起重视。休息几天后症状没有缓解，于是来到我院就诊。行脑部核磁等检查后诊断为脑梗塞，给予抗血小板聚集、稳定斑块、护胃、利尿、益气活血等治疗后，患者头晕明显好转，左侧肢体麻木较前明显好转。

【基本信息】女性，71岁

【疾病类型】脑梗塞

【就诊医院】武汉市第六医院

【就诊时间】2021年9月

【治疗方案】药物治疗（阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀稳定斑块、泮托拉唑胶囊、通心络胶囊、氢氯噻嗪片、螺内酯片、开素达片）

【治疗周期】住院治疗2周

【治疗效果】头晕明显好转，左侧肢体麻木较前明显好转

一、初次面诊

患者女，71岁，4天前午睡后出现头晕，左侧肢体麻木，以为是中午没睡好导致，所以就没有引起重视。可是休息几天后，症状还是没有得到缓解，于是今天来到我院寻求进一步治疗。

询问患者既往病史，得知患者患有冠心病2年，高血压8年，平时就是在诊所拿一些降压药，也没有去医院规律诊治。考虑患者年龄较大，又有高血压、冠心病病史，要警惕脑卒中，于是我立即为患者做专科查体检查，提示：左侧肢体针刺痛觉较对侧减退，四肢腱反射对称引出，病理征阴性，可以做出NHISS评分1分，患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称。

根据检查结果结合患者症状，考虑为急性脑血管病，于是将患者收治入院。

二、治疗经过

基于急性脑血管病的考虑，为明确诊断，在入院后给患者完善头部核磁共振协助诊断。在结果未出来前先对患者采用药物治疗，给予患者改善循环、护脑、护胃以及阿司匹林肠溶片＋氯吡格雷+阿托伐他汀进行脑卒中二级预防。

第三天脑部核磁结果出来，显示：小脑下蚓部及右侧丘脑急性腔隙性脑梗塞；颅内多发性脑梗塞，部分软化灶形成；脑白质病变；脑萎缩；双侧上颌窦炎；颅脑血管核磁显示脑动脉硬化。

根据脑部核磁结果，患者脑梗塞可以诊断，于是继续给予患者阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀降脂稳定斑块。

由于患者还有冠心病，于是也给患者做了胸部CT、心脏彩超检查。胸部CT提示：主动脉壁及冠状动脉钙化。心脏彩超示：左心房饱满，二尖瓣轻度钙化及轻度返流，三尖瓣轻度返流，心脏左室舒张功能减低。结合检查，在原本治疗方案上加氢氯噻嗪片、螺内酯片利尿，改善患者冠心病引起的不适，同时给予其通心络胶囊益气活血，既可以改善患者脑卒中，又有利于改善冠心病。

三、治疗效果

该患者经过两周的住院治疗后，患者病情明显好转。头晕症状明显减轻，肢体麻木症状较前明显好转。于是安排患者出院，嘱其出院后继续服药，同时嘱患者如有肝功能不良、肌肉酸痛，停用阿托伐他汀；如有不适及时来诊。

四、注意事项

1.脑梗塞患者在饮食方面要格外注意，油腻、辛辣等重口味的食物尽量少吃或不吃，饮食以清淡为主，多喝水，多吃蔬菜和水果。

2.患者服有阿托伐他汀片，要警惕其不良反应，若出现肝功能不良、肌肉酸痛等症状，要及时停用。

3.规律服用降压药，高血压是危害脑梗病人的最危险因素之一，一定要注意定期检查血压，以帮助更好地控制脑梗复发。

4.患者若再次出现不适，应立即来院，切勿延误最佳治疗时机。

五、个人感悟

脑梗塞是因为脑部血液供应遇到了障碍，缺氧、缺血导致的局限性脑组织缺血性坏死或者是软化，具有发病率高、致残率高、复发率高、死亡率高等特点，一经发现，一定要重视，尽早治疗。

像这位老年女性患者，同时又是一位高血压、冠心病患者，在出现头晕、偏身麻木时，就要警惕脑梗死的可能性，出现这类症状时一定要及时到就近的神经内科就医，以免错过脑梗死最佳治疗的时间窗。这位患者在出现症状4天后才来院就医，错过时间窗，所以就只能药物治疗。