（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：1月前患者饮酒后出现了右上腹痛，于当地医院诊断为“胆囊炎、胆囊结石”，予以抗感染、止痛治疗（具体药物不详）后症状缓解出院。此后患者右上腹疼痛症状反复发作，但疼痛不严重，于是患者未就医治疗。1天前患者饭后再次出现了腹痛，同时伴有胸闷、胸痛症状，疼痛程度较前明显加重，且长时间不缓解，遂来我院。完善相关检查后确诊患者为急性胆囊炎、胆囊内多发小结石、胆总管结石，予以药物治疗后患者症状缓解出院。

【基本信息】男，68岁

【疾病类型】急性胆囊炎、胆囊内多发小结石、胆总管结石

【就诊医院】全椒县人民医院

【就诊时间】2021年7月

【治疗方案】药物治疗（头孢曲松钠、甲硝唑抗感染，消炎利胆片促进胆汁分泌及排泄，曲马多解痉止痛）

【治疗周期】住院治疗5天

【治疗效果】患者腹痛逐渐缓解，无其他不适，现已好转出院

一、初次面诊

第一次见到患者是在门诊， 他一手捂着腹部，在家人的搀扶下慢慢走进来，看起来表情比较痛苦，小声地发出“哎哟、哎哟”声，我拿来凳子让患者坐下后，询问患者怎么了，患者告诉我1月前他在家饮酒后出现了右上腹痛，呈持续性钝痛，无恶性、呕吐、放射性疼痛等症状，当时以为是酒精刺激胃部引起的，就没有引起重视，当天晚饭后，感腹痛明显加重，难以忍受，于是在当地医院就诊，被诊断为“胆囊炎、胆囊结石”，予以抗感染、止痛治疗（具体药物不详）后症状缓解出院。此后患者右上腹疼痛症状反复发作，多为隐痛，自觉可忍受，就没有就医治疗。1天前患者饭后再次出现了腹痛，同时伴有胸闷、胸痛症状，疼痛程度较前明显加重，且长时间不缓解，明显影响了正常生活，今日为进一步治疗来我院。

了解患者发病情况后，我继续询问了患者的既往史，得知患者既往身体健康，无高血压、糖尿病等慢性病史，无重大外伤及手术史。为进一步明确腹痛原因并进行治疗，我建议患者住院，患者及其家属表示同意。

二、治疗经过

患者入院后我为他完善了体格检查：精神欠佳，表情痛苦，右上腹轻压痛，墨菲氏征（Murphy sign）阳性，余未见明显异常。随后进一步完善了相关检查，其中血常规提示白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例高于正常值，C反应蛋白异常增高，提示患者存在炎症感染，余血常规、肝肾功、输血前检查、凝血功能、电解质、大小便常规检查、心电图检查等均未见明显异常。考虑到患者墨菲氏征阳性、血常规异常，我怀疑患者腹痛由胆囊炎引起，遂建议完善了胰胆管系统核磁检查，结果提示：1、胆总管下段多发结石，肝内胆管扩张；2、胆囊炎，胆囊内小结石或息肉可能，肝左叶及双肾囊肿，左侧肾上腺增粗。

结合患者的症状、查体以及辅助检查，我诊断患者为急性胆囊炎、胆囊内多发小结石、胆总管结石，综合考虑并征求患者及其家属意见后，决定予以药物治疗，具体方案为：头孢曲松钠联合甲硝唑抗感染，消炎利胆片利于胆汁的分泌及排泄，曲马多解痉止痛，并嘱患者在治疗期间禁饮食。

三、治疗效果

住院期间患者腹痛症状逐渐好转，精神、食欲、睡眠可，未诉特殊不适。住院治疗第5天，患者腹痛症状明显缓解，复查血常规及C反应蛋白等炎性指标均恢复正常，考虑患者结石较多，症状反复发作，于是建议患者进行手术治疗，取出结石，但患者拒绝，遂办理出院，嘱其院外继续口服消炎利胆片进行治疗，降低复发风险。

四、注意事项

1、饮食以清淡、易消化的食物为主，适当多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，避免进食油腻以及辛辣刺激性食物。

2、保证足够的休息时间，戒烟酒，同时适当锻炼，可进行散步、打太极等活动，增强体质，减少患病几率。

3、按医嘱服用药物，不可随意更改药物剂量，同时避免滥用其他药物，以免导致疾病复发。

4、定期到医院复查，出现不适症状及时就医，避免拖延。

五、个人感悟

本例患者存在胆囊内多发小结石，但是没有及时处理，导致结石刺激胆囊黏膜，引起感染，还可堵塞胆管，导致胆汁淤积，最终引起急性胆囊炎的症状。通常建议这类患者先进行保守治疗，控制感染，待病情平稳后再择期进行手术治疗，以免胆囊炎反复发作，导致胆囊穿孔，引发急性腹膜炎，但本例患者认为自己年龄较大，且经过治疗后症状很快缓解了，所以拒绝了手术，但这样存在复发以及病情加重的风险，不建议大家效仿。

除了积极进行治疗，胆囊结石患者在日常生活中还要注意调整生活和饮食习惯，避免熬夜，不吃辛辣、油腻食物，戒烟戒酒，并定期进行B超检查，观察结石变化，如果胆囊结石增大超过2cm，或者存在多发小结石，则应该遵医嘱及时进行手术治疗，避免贻误病情。